病案管理及質量控制永遠在路上
瀏覽： 來源：宜賓縣人民醫院 醫務科 時間：2016-08-04 17:11:54對醫院的綜合評價主要來自于病案不同階段所顯示的資料信息。出院病案首頁的綜合查詢系統，根據首頁的任意項目，進行單一條件查詢住院患者的病案信息，如出院患者平均住院日，每住院人次費用（元），其中藥費（元），單病種質量指標，特殊治療病歷是否尊重和維護患者的知情同意權、選擇權；檢查臨床合理用藥合格率以及抗生素合理應用率；在診療方面評判超聲診斷符合率、大型X線機檢查陽性率與臨床確診率的差異，以此評價醫院的診療水平。
病歷是醫療質量的文字表達，醫務人員的醫療水平、業務人員素質及醫院管理水平，可以通過病歷質量直接反映，病歷是臨床醫師臨床思維能力、工作態度、專業水平的重要體現，醫務人員可以通過病歷質量提高醫療質量、把醫院質量管理核心制度進一步落實的重要體現。
為進一步提高我院醫生的病歷書寫質量，進而提高整體醫療水平，減少因此而發生的醫療糾紛，我院十分重視病歷書寫質量，每月進行一次病歷質控檢查，同時在院查房、科室主任夜查中進行病歷質量的督查，醫務科平時對病案記錄的及時性、完整性、準確性、科學性等方面進行監控，隨機不定期地抽查病案質量。
為此，醫院在病案監控方面設立了四個等級，一級病案監控任務主要負責各臨床科室個人病歷的書寫及自查整改等；二級病案監控負責出科前病歷的質量工作，由科主任、主治醫師、護士長等對病歷質量存在的問題提出意見，對不合格病歷責令責任人到病案室按要求進行修改；三級病案監控負責檢查病案的書寫質量與完整性，病案室具體負責出院病歷的審核，合格病歷歸檔上架，對不合格病歷通知責任科室或相關醫生，按要求進行整改；四級病案監控負責由醫務科調取病案包括歸檔及運行病歷，抽查病案質量，由病醫院病案委員會根據2013四川省住院病歷質量評審標準進行評審，然后由分管院長、醫務科長、病案委員會副主任組成的病案質量管理領導小組負責復核，共同監控醫院病案管理質量。醫務科總結并將結果按月通報，科室及時整改。
2016年上半年共抽查1135份病歷，其中歸檔病歷943份、運行病歷192份。通過嚴密的四級審核，嚴禁丙級病歷發生，規范病歷書寫，貫穿著醫療十三項核心制度如知情告知制度、三級醫師查房制度、輸血制度、手術分級管理制度、手術安全核查制度、會診制度等的落實是否到位以及合理檢查、合理用藥、合理醫療的本質問題。對差、較差的科室及個人進行了誡勉談話和警示。
通過對病歷的評審活動，使我院醫生的病歷書寫質量意識、醫療質量、醫療安全進一步得到提高，對提高病歷書寫的整體水平起到了重要作用；為構建和諧的醫患關系，更好地為患者服務打下堅實的基礎。
